Manual de adicciones para psicólogos especialistas en psicología clínica en formación

ManualAdiccionesPsicologosClinicos2011

Conferencia "El individuo como agente de formación y rehabilitación de si mismo""

Ponente: D. Cristóbal Gangoso Aragón Médico,
Psicologo Patrono de la Fundación Fulgencio Benitez para la Intervención en adicciones.
V Jornadas Ronda sobre Adicciones
29 Mayo 2010 España

Conferencia "Del Modelo de Intervención Clásico al actual en Adicciones"

Ponente: D. Francisco Jesús Andres Valverde Médico. Director del Servicio Provincial de Drogas y Adicciones de Almeria
V Jornadas Ronda sobre Adicciones
05/29/10

Conferencia "Hacia una Nueva Visión de las Adicciones"

Dr. Justo Aliseda Miranda
Fundación Fulgencio Benitez para la Intervención en Adicciones
FIAFB V Jornadas Ronda sobre Adicciones - España; Mayo 2010

Caso clínico

T. BOLADO MORAGUES
Psicóloga
Programa Municipal de Drogas. Ayuntamiento de Alcalá de Henares

El caso que se presenta es el de un paciente que solicita
tratamiento en el Programa Municipal de Drogas de
Alcalá de Henares tras varios ingresos anteriores en
diversos recursos.
Se decide, realizar un abordaje psicoanalítico y apuntar
a la particularidad del paciente en lugar de aplicar
una respuesta estándar, lo que le permite ir observando
su malestar y abandonar progresivamente el consumo
de tóxicos.
El objetivo principal es mostrar, a través de la presentación
del caso, la importancia de realizar un trabajo
previo sobre la demanda de estos pacientes que posibilite
la emergencia del síntoma allí donde la droga
–funcionando como causa– viene a obturarlo.

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Salir de la droga (En Primera Persona RNE)

Audio del programa "en primera persona" que cuenta las experiencias de personas en tratamiento por adicción a sustancias. Pasamos un día con hombres y mujeres drogodependientes que han decidido salir de ese infierno con la ayuda de la Fundación Proyecto Hombre.

Plan de intervención con menores y adolescentes consumidores 3; El abordaje del consumo de sustancias

He tenido un poco de tiempo y material para pensar y producir, así que os mando una serie de tres presentaciones que versan sobre el tema del tratamiento específico con menores y adolescentes consumidores. La primera "Un abordaje desde el vínculo", la segunda "Un abordaje desde el desarrollo socioemocional y la integración social"
y la tercera "El abordaje del consumo de sustancias". Que os guste.

Plan de intervención con menores y adolescentes consumidores 3; El abordaje del consumo de sustancias

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Plan de intervención con menores y adolescentes consumidores 2; Un abordaje desde el desarrollo socioemocional y la integración social

Plan de intervención con menores y adolescentes consumidores 2; Un abordaje desde el desarrollo socioemocional y la integración social

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PLan de intervención con menores y jóvenes; Un abordaje desde el vínculo

Plan de intervención con menores y adolescentes consumidores; Un abordaje desde el vínculo

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Cómo debe ser el comportamiento de la familia que acompaña el tratamiento de drogodependencias

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"Al tratar de describir las situaciones y problemas que se dan con mayor frecuencia, queremos plantear una reflexión tranquila que ayude a las familias a identificar elementos de su propia conducta, de sus reacciones frente a determinadas situaciones. Igualmente se plantean algunas sugerencias de actuación que se pueden practicar para mejorar la comunicación o las relaciones familiares.

La guía también está dirigida a Asociaciones que trabajan con familiares de drogodependientes. Puede ser un buen instrumento para mejorar las funciones de orientación, información y asesoramiento que se realiza desde éstos.

Igualmente se dirige a los profesionales que desde centros públicos o privados trabajan con familias. Indica de forma secuencial los distintos momentos del proceso terapéutico (desintoxicación, deshabituación, integración social) y pautas de actuación para trabajar con grupos de familiares en cada una de las diferentes fases". (Tomado de la introducción al texto)

Trayectoria vital y experiencia terapéutica de adictos a drogas ilegales

La investigación realizada tiene como objetivo principal describir y analizar la trayectoria vital y la experiencia terapéutica de los adictos a drogas ilegales en Castilla la Mancha. Para realizar esta investigación se ha partido de un planteamiento metodológico cualitativo basado en historias de vida obtenidas a partir de entrevistas semiabiertas. El análisis realizado ha partido de la descripción de los procesos de iniciación de los adictos, conduciéndonos hacia uno de los hallazgos más significativos de la investigación: los entrevistados no visualizan su proceso personal desde los componentes teóricos tradicionales del refuerzo que describió Hans Jürgen Eysenck y que forman la base de la teoría de la elección racional. Todo lo contrario, los adictos no sólo no mencionan tales refuerzos sino que construyen un imaginario mágico en el que las drogas aparecen como por casualidad y en el que los factores explicativos son los amigos, la edad, la disponibilidad, la falta de madurez, las disfunciones familiares y otros elementos endógenos. Una vez se inicia el consumo la explicación de los adictos se focaliza hacia el displacer de la abstinencia.

Resulta obvio que este imaginario mágico es una re-construcción que los adictos realizan ahora, desde una perspectiva que trata de superar la adicción. Parece que la estrategia adoptada supone el “olvido” de los refuerzos que explican la adopción de una conducta de riesgo y que les ha producido innumerables problemas.

En este sentido podemos manejar diversas hipótesis, la primera que no sea un olvido sino que efectivamente la relación con las drogas, especialmente el inicio en la relación con la heroína y la cocaína haya sido vivido por los adictos como un “proceso mágico” sin ningún refuerzo positivo que puedan recordar. Esta primera hipótesis ampliaría el papel de los que Elster ha llamado “las recompensas secundarias relacionadas con el propio juego” hasta convertirlas en “recompensas principales”, es decir la recompensa no está en la droga o las drogas que se consumen sino en el estilo de vida de los adictos.

La segunda hipótesis considera que los adictos son muy concientes de estos refuerzos pero que tratan de olvidarlos porque: a) constituyen un poderoso estímulo para la recaída, b) en un rasgo muy habitual de la cultura española se sienten avergonzados por el placer, c) intentan ajustar la narración a los criterios profesionales de una serie de modalidades de tratamiento que aconsejan “olvidar el pasado y mirar hacia el futuro”, d) priorizan las recompensas secundarias que les supone su condición de crónicos victimizados por las drogas.

Otros hallazgos importantes se refieren a la cuestión del género, ya que si bien las narraciones de las mujeres se ajustan al estereotipó del Sátiro tentador y corruptor de inocentes jovencitas (y de mujeres enamoradas), en las narraciones de los hombres también ha surgido con fuerza el estereotipo de las Harpías adictas y viciosas que encadenan a los varones que tratan de abandonar el consumo. Esto nos ha permitido visualizar que adictos y adictas son ante todo varones y mujeres condicionados por sus roles de género, lo que implica que la relación asistencial no debe reforzar estos estereotipos familiares sino sustituirlos por una opción más moderna, igualitaria y democrática.

El estudio, sin que aporte hallazgos tan relevantes como los anteriores, también ha puesto en evidencia que la cuestión de los vínculos y los problemas familiares resulta a la vez central y elemental. Es central en primer lugar porque los conflictos familiares son un componente básico de los problemas de los adictos y en segundo lugar porque el apoyo de la familia (a en ocasiones la familia adquirida pero las más de las veces la familia de origen) es absolutamente esencial para un buen pronóstico en el tratamiento. Es elemental porque en general podemos decir que la trayectoria familiar de una parte sustancial de los adictos que están en tratamiento, al menos en España y particularmente en Castilla la Mancha, se presenta como una elipse: La adicción supone una ruptura con la familia de origen, seguido con la integración en la comunidad de adictos en ocasiones con una pareja o una familia adquirida, para volver finalmente a depender de la familia de origen.

En este proceso las actitudes del adicto, sus motivaciones, pronostican tanto la identificación del caso como su inclusión en uno u otro grupo, es decir el adicto acude al centro en pos de una determinada modalidad terapéutica, a “curarse”, a resolver un problema puntual sin renunciar a su estilo de vida o a cronificarse en una situación intermedia. En la mayor parte de los casos la decisión del adicto puede ser modificada en el EAD siempre que le preste una adecuada atención individualizada, en la que cada caso requiere además sus tiempos. Esta última conclusión viene a indicarnos que la teoría de la elección racional se ajusta bastante al proceso del sujeto y que por lo tanto la tasa de descuento es una buena manera de visualizar este proceso. Pero a la vez la teoría de la elección racional (y sus diversas versiones como la teoría de la automedicación) “olvidan” que una intervención terapéutica adecuada modifica los parámetros sobre los que se sostiene esta decisión. De hecho creo que se trata de un olvido intencionado porque conduce hacia propuestas políticas antagónicas, ya que si nos olvidamos de los posibles efectos de la intervención terapéutica sobre las decisiones del sujeto estamos proponiendo un modelo de intervención sustentado en la idea de la cronificación, en cambio si las incluimos estamos proponiendo un modelo de intervención sustentado sobre la posibilidad de que al menos una parte de los adictos se incorpore a la sociedad.

En esta perspectiva se comprende el hecho de que John Elster y por tanto las ideas dominantes en el centro teórico sólo hagan referencia a dos posibles formas de actuar con los adictos: el “modelo mágico” de AA y las técnicas conductuales que modifican el ambiente social del sujeto. Porque reconocer la existencia de opciones terapéuticas que pueden modificar la motivación del sujeto les llevaría, en la lógica del propio modelo teórico, a postular la posible superación de la adicción. Y esto resulta inaceptable en el ambiente político de la elección racional porque implica más recursos públicos y la suya es una propuesta que pasa necesariamente por el adelgazamiento del Estado del Bienestar.

Tomado de “La trayectoria vital y la experiencia terapéutica de los adictos a drogas ilegales en Castilla-La Mancha”. Consejería de Sanidad de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha. Autor: Domingo Comas Arnau.

Disponible en www.jccm.es/sanidad/fiscam/od/pdfs/investigacion2.pdf

Algunas consideraciones sobre la demanda de tratamiento en drogodependencias

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Intervención en drogodependencias desde prisión

Modelo de Intervención en Personas con Consumo Problemático de Sustancias Psicoactivas, Recluidas en los Establecimientos Penitenciarios Chilenos.

Tomo I. Elementos Teóricos del Programa de Tratamiento, Rehabilitación y Reinserción Social, para internos/as con consumo problemático de sustancias psicoactivas.

http://www.conacedrogas.cl/inicio/pdf/tomo_I.pdf

Tomo II. Programa de Tratamiento, Rehabilitación y Reinserción Social, para internos/as con consumo problemático de sustancias psicoactivas.

http://www.conacedrogas.cl/inicio/pdf/tomo_II.pdf

Patología Psiquiatrica Dual en Prisión

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Programa de ayuda al fumador

De las personas que quieren dejarlo, en cada momento sólo algunas lo intentan y de ellas, las menos, lo consiguen a la primera. Otras personas siguen un proceso con altibajos que incluye
el pensar más seriamente en dejarlo, prepararse, intentarlo, dejarlo y mantenerse. Muchas
precisan de la experiencia que proporciona superar varios intentos. De todas, sólo un pequeño
porcentaje necesita ayuda profesional para abandonar el tabaco.

Teniendo en cuenta la magnitud, transcendencia y vulnerabilidad de este problema y también
la demanda social existente, desde el Programa de Ayuda al Fumador se elabora este material que se centra en la ayuda para dejar de fumar, teniendo en cuenta que: 1) las personas, en general, desarrollan procesos de cambio más o menos largos. Las intervenciones positivas respecto al abandono de tabaco unas veces favorecerán el cese y otras harán avanzar en el proceso de cambio hasta que la persona decida dejarlo; 2) sólo un pequeño porcentaje de las personas que consideran activamente el dejar de fumar necesitan ayuda profesional.

Pretende animar y facilitar la organización y puesta en marcha de diferentes servicios y la
elaboración de sus correspondientes documentos y normas de consenso técnico. Contiene una Introducción y el desarrollo general de los dos diferentes servicios a ofertar: el Consejo Sistematizado, actividad básica de bajo coste y alto beneficio para la salud, a desarrollar sistemáticamente en cualquier consulta con todas las personas fumadoras y el Apoyo
Programado, intervención a realizar en una serie de consultas o sesiones programadas con las
personas que han decidido claramente dejar de fumar y necesitan ayuda, como hemos visto, una
parte muy pequeña de las personas que fuman (se suele considerar aproximadamente un 10%).
Contiene también el desarrollo en profundidad de la parte más práctica tanto del Apoyo
Programado Individual (API), como del Apoyo Programado Grupal (APG). En ambos casos incluye una Presentación, un Diseño orientativo de la serie de consultas individuales (para
el API) o de las sesiones grupales (para el APG) y el desarrollo de cada consulta o sesión que a
su vez contiene:

La descripción de un menú no muy largo de actividades a realizar definidas por distintos contenidos y técnicas a utilizar. Las fichas (se denominan así en el API) o los materiales (se denominan así en el APG) para fotocopiar y entregar a la persona o personas participantes.
No ofrece un modelo de Apoyo Programado Individual o Grupal cerrado, único, sino que plantea distintas posibilidades para que cada equipo y cada profesional pueda elegir el que mejor se ajuste a su situación y a la situación de la persona o grupo con el que trabaje.

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La adicción desde el sujeto en juego

Se piensa en ocasiones al adicto como una persona que no quiere cambiar, y en ese caso el éxito terapéutico depende de la presión a la que se haya sometido por su familia e incluso su terapeuta. El hecho del consumo de drogas resulta de un modo independiente de la motivación de la persona adicta. Parece que la adicción así vista carece de motivaciones e intereses propios del individuo, y que lo único que debe perseguirse es el logro de la abstinencia a través de la pertinente desintoxicación (quiera o no quiera). La persona debe aceptar estos objetivos o adecuarse a ellos. En este caso sólo se logra un compromiso externo para dejar de consumir o se miente para encubrir y hacer desaparecer las presiones ambientales. El paciente se convierte en manipulador, mentiroso y no comprometido respecto las amenazas externas a las que está sometido. Cuando el consumo en sí es el problema de forma independiente del sujeto, conduce a la abstinencia como única meta o condición del tratamiento. Debe dejar de consumir para comenzar y mantener tratamiento. Esta exigencia supone una adicción sin motivaciones, sin una subjetividad en juego, donde sólo se atienden a los efectos de la droga. Unido a la falta de motivación intrínseca para rehabilitarse está la alta frecuencia de recaídas que lleva al planteamiento de utilizar tratamientos más restrictivos o menos permisivos. Supone un adicto frágil a su deseo de consumo por lo que es necesario una amenaza importante para evitar cualquier riesgo. Aquí también se sobrepone el concepto de consumo incontrolable, fuera del poder del sujeto. Se impone bajo esta premisa un terapeuta que exija o prohíba el consumo dado lo incontrolable de la droga y de la impotencia de su manejo por el paciente.

Otra visión se plantea la motivación y el compromiso como un proceso, con etapas, ambivalencias que son necesarios trabajar para lograr un compromiso efectivo con la meta de la terapia. El cambio aquí es un proceso con avances y retrocesos, que implica una preparación. No basta tener conciencia para que la persona tenga motivación al cambio, y no basta la motivación al cambio para que la persona realice un esfuerzo por cambiar o bien mantenerlo. No basta con que la persona toque fondo. Puede que la persona que está sufriendo producto de su adicción no comience la rehabilitación de manera inmediata. Tampoco que por saber todo lo que perdió o lo que puede perder implique que no pueda volver a recaer en la misma situación de consumo.

Tocar fondo no depende de cuánto se ha perdido sino sobre todo de factores motivacionales. Para empezar el cambio la persona debe sentirse motivada para intentarlo, si cree que intentarlo es mejor que mantenerse en el fondo. Tocar fondo alude aquí a una decisión de querer cambiar y no de la gravedad objetiva de las consecuencias del consumo. Se hace necesario orientar la psicoterapia desde las motivaciones de la persona adicta. El tratamiento existe porque el consumo trae consecuencias negativas para el sujeto; pero estas consecuencias están definidas no por criterios objetivos; son consecuencias negativas para las motivaciones y metas de la propia persona. Por lo tanto son las motivaciones de la persona las que nos orientan en la definición del problema. Si un tratamiento no se ubica desde el sufrimiento de la persona, pierde el sentido de su trabajo.

Resumido de "Principios de psicoterapia en adicciones" de Eduardo Caulier Lillo, Summa Psicológica UST, vol 4, nº1, 21-29

Recuperación en adicciones

No es posible establecer el perfil del toxicómano que permita predecir su evolución hacia la recuperación a partir de los diferentes factores aportados, observados y analizados. Sí es posible determinar un historial, unas circunstancias tanto personales como sociales, concretas que en un momento de la evolución de la conducta interaccionan consiguiendo un equilibrio compensado entre sus deseos de cambio, sus recursos personales y de apoyo que le permiten progresar hacia la recuperación. La existencia de una conjunción de algunos factores propiciatorios que vayan combinándose y fortaleciéndose a lo largo del proceso y cimentando los iniciales deseos de cambio provocados por una forma de vida que resulta insoportable hará que las posibilidades sean mayores, y que más factores negativos implican mayor dificultad para consolidar el cambio, incluso en los casos en que la motivación es elevada. Los factores psicológicos y sociales son mucho más relevantes en el mantenimiento de la abstinencia y el cambio de estilo de vida que los factores relativos a la sustancia. Encontramos variables psicosociales previas a la adicción, que en si mismas y por su influencia en la configuración de la personalidad, cumplen un papel clave en la posterior recuperación: la transmisión de valores, la cohesión familiar, la edad y el motivo de inicio, la salud mental, las relaciones de iguales, etc. Así mismo, un mayor nivel de integración social previo y durante la etapa adictiva se revela como un elemento favorecedor del cambio.

Durante la etapa de tratamiento el apoyo social (institucional y del entorno más íntimo) aparece como un elemento necesario para cimentar el cambio tanto por las propias transacciones de ayuda como por la necesidad de tener personas en las que apoyarse y a través de las cuales se justifique una parte del esfuerzo y la perseverancia. Las familias cohesionadas que establecen límites claros, flexibles consistentes y coherentes con los valores familiares y cuyas relaciones se basan en el afecto constituyen un apoyo en la recuperación, mientras que las muy patológicas pueden entorpecer el proceso. Así mismo, la motivación interna o externa, la autoeficacía percibida, las expectativas de éxito, las ganancias anticipadas o vividas etc., constituyen aspectos personales positivos para el cambio mientras que la comorbilidad psiquiátrica entorpecerá en mayor o menor medida el proceso. No obstante, debemos tener en cuenta, que el criterio relativo a la inserción social, en la selección de la submuestra de los toxicómanos recuperados, excluye a los que sufren psicopatología aguda, pues la propia enfermedad mental, no les permite normalizar su vida aunque consiguieran mantenerse abstinentes. Ningún tratamiento se revela como el más potente o ideal para todos los casos y en diferentes situaciones sino que se apuesta por los programas individualizados atendiendo a la demanda y, a la realidad personal y social de cada individuo. Cuando exista carencia de recursos personales y/o sociales es mejor recurrir a programas con objetivos menos ambiciosos y más a largo plazo. La experiencia acumulada durante las etapas previas de deshabituación y la propia recaída supone un aprendizaje y por la experiencia que aportan le pueden preparar para un próximo intento.

Resumen de la tesis doctorado de Maria Carmen Albiach Catala disponible en http://www.tesisenxarxa.net/TESIS_UV/AVAILABLE/TDX-0713104-133913//albiach.pdf

Cada oveja con su pareja (5): ¿Qué hacemos cuando has conseguido la abstinencia y deseas mantenerla?

Ayudar al paciente a prepararse ante problemas probables y/o situaciones para prevenir una recaída.
Anticipar un plan de escape en caso de vuelta al consumo.
Informar de la posible aparición de una falsa sensación de seguridad.
Mantener la identificación de los beneficios a largo plazo y reforzarlos.
Prevenir las recaídas de tipo social.
-Ayudarle a identificar y buscar nuevos reforzadores.
-Apoyar los cambios de estilos de vida.
-Afirmar su propósito de cambio y su autoeficacia.
-Reforzar
Repasar objetivos a largo plazo
–Estrategias de automanejo para evitar los estímulos elicitadores de la conducta de consumo y en conductas alternativas
–Estrategias de afrontamiento cognitivo-conductual (anticipar situaciones de alto riesgo; planificar habilidades de afrontamiento).
–Estrategias para manejar las caídas.
Apoyo social:
–Buscar el apoyo e implicación de personas próximas al paciente (esposa, amigos).

Cada oveja con su pareja (4): ¿Qué hacemos cuando ya planificas dejar de consumir en un futuro cercano?

Aumentamos la conciencia y conocimiento de tu conducta adictiva.
Refundimos toda la información generando una hipótesis con los cambios concretos a conseguir.
Te ofrecemos apoyo incondicional, disponibilidad (espacio-tiempo), nuestro consejo y conocimientos técnicos.
Clarificar tus objetivos y te presentamos un menú de opciones.
Explorarmos tus expectativas ante el tratamiento y tu papel como paciente.
Te ayudamos a elegir las estrategias más adecuadas para el cambio.
Negociamos un plan de cambio o tratamiento.
Analizamos tus problemas relacionados con el consumo y todo lo que te impida dejarlo.
Identificamos quién más te puede dar apoyo.
Negociamos incluir a tu familia como colaboradora.

¿Hay que encerrarlos? (¿Es necesario el internamiento para una persona que está en tratamiento?)

En ocasiones, sí. A veces el internamiento de las personas que padecen un problema de abuso o adicción permite alejarlas temporalmente del contexto que ha desarrollado o mantiene su adicción.

El internamiento se plantea cuando la persona no puede controlar el uso de Sustancias en su medio habitual, y también cuando se presenta una situación que pone en peligro su salud o integridad física y o mental, o la de otras personas. Sólo una parte de los adictos necesitan tratarse en internamiento, el resto puede acudir a la consulta externa, siempre y cuando esté en condiciones de cumplir apropiadamente con el tratamiento.

Ni el internamiento, ni las demás formas de tratamiento, "garantizan" el éxito de una terapia. Desafortunadamente, con mucha frecuencia la familia considera que la única manera de controlar la conducta del paciente es internándolo para que "acepte" su problema y cambie. Obviamente este sistema no opera sí, ya que no todos los adictos necesitan este tipo de abordajes; tampoco el entendimiento de la adicción se da necesariamente con una situación de internamiento y mucho menos este tipo de enfoque debe ser considerado como un castigo o una forma de separar "a la manzana podrida", ya que la intención del internamiento es dar a la persona aquello que no puede obtener de su medio familiar o en su comunidad, y facilitar así su recuperación.

El internamiento debe llevarse a cabo de común acuerdo entre el paciente, la familia y los terapeutas.

Recuperación: Nadie cambia cuando se siente bien.

Ninguna persona que haya visto transformar su vida, lo ha hecho motivado por un sentimiento calido y agradable. O sea que eso de que, “hoy hacia una hermoso día para cambiar mi vida, y tome la decisión…”, es por decir lo mas, increíble.

La mayoría de las veces es a través de un proceso de dolor continuado, que se agrava cada vez más, tal como lo hace una piedra en el zapato; que la mayoría de nosotros, nos animamos a hacer cambios radicales en nuestro estilo de vida.

Cuando uno es adicto, la cosa es un poco más difícil, porque la negación es parte de la enfermedad. Es la única enfermedad, que le dice al paciente, que él no esta enfermo. Pero al final de cuentas, la negación es un fenómeno humano y no exclusivo de los adictos. Lo que pasa es que en el adicto el sistema de negación, llamado también sistema delusional, se hipertrofia y crece, para sostener una mentira que se convierte cada día en algo más difícil de creer.
Pero cuando el dolor es insostenible, no hay más remedio que cambiar.

El proceso de recuperación está fundamentalmente relacionado con la incorporación de lo que llamamos concepto de límite, aceptación de la realidad y construcción de una frontera entre nuestro yo y el mundo circundante.

El límite puede significar para algunas personas: restricción, inhibición; represión; rigidez y resistencia ante el cambio; melancolía y pérdida de la confianza en sí mismo. Sin embargo cuando desarrollamos el aspecto más adulto de este concepto lo reconocemos como parte necesaria en todo proceso de crecimiento y maduración de un ser humano.

En el tema de la recuperación de una adicción, el límite necesita ser integrado pacientemente. El contacto con la realidad, del cual el límite es un derivado, rompe los hechizos y limita la omnipotencia con todas sus dolorosas consecuencias. Para una estructura adictiva, que no tolera el límite, ni la frustración, la gran lección es el orden; la perseverancia y finalmente la aceptación de la realidad.

Los grupos y el trabajo individual en psicoterapia, trabajan buscando generar un límite interno evolucionado, adecuado y flexible. Conducen a una profunda toma de conciencia de las propias emociones, de las propias limitaciones, de la realidad a veces dolorosa y de la importancia del propio cuidado. En los procesos de recuperación aprendemos a ser nuestros propios padres, aquellos padres cariñosos pero firmes y protectores capaces de poner los límites necesarios para nuestro crecimiento, con los que tal vez no pudimos contar en nuestra infancia. Aprendemos a ser responsables por nosotros mismos y a asumir riesgos adecuados, así como a sostener la necesidad de postergar la gratificación. Aunque es difícil a lo largo del proceso de recuperación aprendemos que se puede vivir en contacto con la realidad.