Neurobiologia de la adicción y de los mecanismos de placer

Situaciones de riesgo en la deshabituación de sustancias (El caso Simpson)

Este episodio(*) narra con su habitual estilo algunas de las situaciones que os resultarán conocidas en el proceso de recuperación y en el inicio de tratamiento.

(*) Tomado de Capítulo número 16 de la temporada 4 (Cuarta temporada): Nombre del episodio: Sin Duff

Principios del tratamiento en patología dual

Tradicionalmente el manejo de la patología dual se basa en el binomio psicoterapia + farmacoterapia, el hecho de que exista sintomatología basada en rasgos de la personalidad profundamente arraigados, no significa que sus manifestaciones patológicas no puedan tratarse.

El TUSP no puede tratarse como un proceso agudo, sino como un proceso subagudo o crónico. La incapacidad para tolerar y elaborar la ansiedad se halla en la base emocional de este problema sociosanitario y mental.

En el tratamiento es muy importante favorecer la alianza terapéutica, pero manteniendo un control conductual estricto.

La importancia de esta relación se pone de manifiesto, cuando se concluye que entre el 36% y el 57% de la varianza del resultado final de cualquier psicoterapia se debe a la alianza terapéutica establecida con el paciente.

La alianza como el encaje y colaboración entre el cliente y el terapeuta tiene componentes que la configuran: (a) acuerdo en las tareas, (b) vínculo positivo y (c) acuerdo en los objetivos.

El manejo de los pacientes con PD debería contar de manera individualizada con un plan de actuación respecto a su tratamiento y un plan de actuación en situaciones de crisis.

Es importante hacer evaluaciones multidisciplinares periódicas, en las que intervenga todo el personal en contacto con el paciente, incluyendo medidas subjetivas y objetivas de sintomatología junto con la explicación de la relación entre sus trastornos mentales y adaptación al régimen de tratamiento.

El plan de tratamiento debe cubrir cada uno de los problemas de conducta, debe ser realista, multidisciplinar, no basado en el castigo, basado en la evidencia, humano, flexible y evaluado de forma regular.

Hay una serie de inconvenientes para el tratamiento:

- Las dificultades de relación entre sanitario y paciente, ya que estos enfermos toleran mal cualquier forma de autoridad, realizan demandas atípicas y frecuentes consultas urgentes.

- La adherencia terapéutica es mala.

- La comunicación del terapeuta con el paciente debe ser clara y franca y el manejo de las fuertes respuestas emocionales y de las crisis, rápido y directo.

- Algunos rasgos inadaptativos se mitigarán si cesa el consumo de psicofármacos, otros como la impulsividad o la baja tolerancia a la frustración pueden acrecentarse durante la abstinencia.

A pesar de todos estos inconvenientes muchos pacientes pueden beneficiarse de las psicoterapias, siempre basadas en una buena alianza terapéutica.

Respecto al manejo específico del TUSP no hay que olvidar, que el objetivo de la abstinencia completa puede ser poco realista en un primer momento, por lo que la meta debería ser al menos conseguir el reconocimiento del sujeto de que padece un TUSP y un compromiso para ser tratado.

Los objetivos específicos de la terapia son por orden de prioridad:

- Establecimiento y mantenimiento de la alianza terapéutica
- Vigilancia del estado clínico del paciente
- Tratamiento de los estados de intoxicación y/o abstinencia
- Desarrollo y facilitación del cumplimiento de un programa terapéutico individualizado
- Prevención de recaídas
- Educación sanitaria individual y del grupo social de pertenencia
- Contribuir a la mejora de la comorbilidad reduciendo el impacto del TUSP

Según las características de cada paciente, en un intento de homogeneizar los distintos casos posibles se puede plantear la siguiente clasificación:

TP y consumos altos: lo prioritario es el tratamiento del TUSP

Consumo moderado: buscar una alianza terapéutica para controlar el consumo de tóxicos y comenzara tratar el TP (síntoma más desadaptativo).

TP sintomático + consumo activo de tóxicos: los típicos casos que quedan fuera de la red asistencial habitual, solo contactan con un servicio médico de urgencia o de instituciones judiciales como la penitenciaria.

La mayoría de las intervenciones terapéuticas, incluidas las psicofarmacológicas, son ineficaces mientras persiste el comportamiento adictivo, por tanto es prioritario el control del TUSP.

Una de las dificultades para el tratamiento de la PD es la retención del paciente en el programa terapéutico, las principales causas de este problema son:

- Debidas a los profesionales: a causa de la aparición de prejuicios de rechazo del paciente y/o de la terapia. Por ello es importante mantener una actitud neutral ante la adicción. Lo mejor es plantear una confrontación ante los comportamientos adictivos, una confrontación con lo destructivo de la conducta adictiva, “yo confío en Vd para trabajar conmigo pero los dos deberíamos desconfiar de la adicción que Vd. padece”.

- Debidas a la alianza terapeutica (AT): su fomento es clave en cualquier patología pero más en la dual, hay algunos factores que la afectan:

· los resultados de la terapia dependen más de la AT que de las teorías o las técnicas
· los ingredientes mas activos en cada terapia son los más ligados a la AT
· los elementos fundamentales son la comprensión, el respeto, el interés, el estímulo, el perdón, la aceptación.
· La AT se establece en la 3ª o 4ª sesión
· La actitud negativa y hostil bloquea toda la actividad terapéutica

- A los rasgos de personalidad: rasgos como elevado neuroticismo, o elevada búsqueda de sensaciones se asocian a peores resultados terapéuticos.

- Al estilo cognitivo: hay peor pronóstico si:

· Hay una percepción de que los acontecimientos son controlados externamente al sujeto ( locus de control externo)
· Hay una tendencia a ser influido por estímulos procedentes del entorno que por la propia percepción interna, interpretación o juicios propios (dependencia del entorno)
· Hay una baja capacidad de abstracción y resolución de problemas (inteligencia baja)
· Hay una baja integración perceptivo-motora, baja memoria compleja, baja capacidad de autoobservación y autorregulación de la conducta con escasa habilidad del lenguaje y del racionamiento verbal.
· Estilo cognitivo impulsivo, no reflexivo, que da lugar a una incapacidad para anticipar consecuencias futuras de los actos, para percibir los problemas y sus posibles soluciones y para mantener la decisión de alcanzar metas personales a medio-largo plazo.

- Debidas a la contratransferencia: a menudo el profesional siente frente a este tipo de pacientes, sentimientos negativos que le pueden producir:

· bloqueo, parálisis, falta de creatividad en la terapia
· desaliento ante un patrón repetitivo de recomienzo desde cero en cada sesión de terapia
· sentimiento de relación utilitarista y de desvalorización por parte del paciente
· distanciamiento emocional defensivo y oscilante
· temor a activar una de las frecuentes reacciones de ira con paso al acto
· desconfianza filoparanoide ante el paciente
· temor a la agresión física
· rechazo, deseo de quitárselo de encima
· actuar como un objeto interno proyectado desde el paciente (padre hipercrítico y controlador) y al que el paciente ataca
· omnipotencia mesiánica con actitud de total dedicación al paciente
· sentimientos de critica al resto de compañeros sanitarios y a la institución

Patología dual

Los problemas asociados a la drogadicción pueden variar significativamente. Las personas adictas a las drogas provienen de todo nivel social. Sufren problemas psicológicos, laborales, físicos, o sociales, los cuales hacen que sus trastornos adictivos sean más difíciles de tratar.

Hablamos de patología dual (PD) cuando coexisten en el mismo sujeto un trastorno por uso de sustancias (TUSP) y cualquier otro trastorno psiquiátrico. El TUSP es un comportamiento que implica un consumo inadecuado de sustancias psicoactivas, esté o no presente ya una dependencia.

Cada vez resulta más frecuente encontrar en la clínica trastornos psiquiátricos asociados al consumo de drogas, siendo más frecuente en adictos que en la población general. Muchas veces, la sintomatología que produce un TUSP puede ocultar un trastorno mental asociado.

En patología dual podemos encontrar diversos trastornos:

• Trastornos psicóticos
• Trastornos del estado de ánimo
• Trastornos de ansiedad
• Trastornos de la personalidad

La atención a la patología dual es complicada, no sólo por la necesaria formación técnica que se exige sino por la actitud, implicación y compromiso que necesitan los profesionales para asistir a este tipo de personas con enfermedad mental.

Encontramos una serie de semejanzas o similitudes entre los trastornos relacionados con uso de sustancias y otros trastornos psiquiátricos.

• Se trata de trastornos crónicos, progresivos y que cursan con recaídas.
• La sintomatología incluye falta de control conductual y emocional; pueden encontrarse conductas erráticas y bizarras.
• Es común la negación de enfermedad. El reconocimiento de la misma puede ocasionar sentimientos de desesperanza, fracaso y vergüenza.

Respecto a la causa del proceso:

Las enfermedades mentales y el consumo de drogas están muy frecuentemente interrelacionados. Sea por inducción (el consumo de drogas induce a la enfermedad mental o viceversa), por desencadenamiento (el consumo de drogas desencadena la enfermedad mental o viceversa), por recaida (el consumo de drogas provoca la recidiva de la enfermedad mental o viceversa) o por agravamiento (el consumo de drogas agrava la enfermedad mental o viceversa), el caso es que el abuso de drogas condiciona con frecuencia trastornos mentales.
Alrededor del 50% de los enfermos mentales consumen drogas en algún momento y un buen número de drogodependientes padecen trastornos mentales.

Es difícil definir en cada caso qué es lo primero y qué es la consecuencia pero, con el paso del tiempo, es decir, cuando se padecen estas alteraciones durante años, que es en el momento en que asistimos a la mayoría de estos pacientes, es exactamente igual y esa disyuntiva no tiene interés.

Finalmente cabe hacer dos consideraciones que sintetizan la importancia de la patología dual:

• Los pacientes con patología dual tienen peor ajuste social y función psicológica, mayor numero de hospitalizaciones, mayor presencia de conducta violenta o ilegal, ideación o conducta suicida, peor cumplimiento terapéutico y mayores dificultades de acceso a la red asistencial que los que solo sufren de abuso de sustancias u otro trastorno psiquiátrico.

• La detección y el tratamiento precoz lleva a un mejor pronóstico de la patología dual.

Riesgo para trastornos por uso de drogas según patología psiquiátrica

El estudio ECA realizado por Regier y cols mostró la elevada comorbilidad entre trastornos relacionados con consumo de sustancias y trastornos psiquiátricos.

En drogodependientes aumenta 4 veces el riesgo de padecer otro trastorno mental.
En los cocainómanos aumenta a 11 veces.
Las personas con un trastorno mental tienen 4,5 veces más riesgo de presentar trastornos por uso de drogas.

Desde otra perspectiva, si la prevalencia/vida del TUSP en la población general es de un 16,7%, entre los TP es de un 84%, en los trastornos esquizofrénicos es de un 47%, entre los trastornos afectivos de un 32% y de un 23% en los trastornos de ansiedad.

Se observan por tanto, asociaciones repetidas de una serie de cuadros psiquiátricos:

1. TP + TUSP

Los Trastornos de personalidad constituyen la patología comórbida más prevalente y problemática en su manejo.

Algunos autores hablan de “cambios de personalidad” que tienen lugar en sujetos con adicciones. Ya que tendrían lugar una serie de cambios explorables a través de los síntomas diana que parecen estar más relacionados con procesos biológicos:

• Distorsión cognitiva de la vivencia de realidad.
• Dificultad para controlar impulsos (drogas y otros…).
• Inestabilidad afectiva con reacciones excesivas ante distintos acontecimientos.
• Ansiedad que condiciona el comportamiento ante situaciones diversas.

Verheul explica esta comorbilidad debido a que los TP están en la raíz de la etiología del TUSP por una triple vía:

- la propensión a la desinhibición del comportamiento
- a la búsqueda de sensaciones
- a la tendencia a la reducción del estrés
- a la mayor sensibilidad a la recompensa

Hay por tanto evidencia epidemiológica que señala la elevada comorbilidad entre TP y TUSP con prevalencias entre el 37% y el 74% según los diferentes estudios.


2. TUSP + T. de Ansiedad
El motivo principal de consulta en este cuadro de patología dual son los cuadros de ansiedad, nos encontramos con situaciones en las que las drogas han llevado a la ansiedad o en las que la ansiedad conduce a las drogas. Es una situación compatible tanto con los trastornos de ansiedad como con los de personalidad, afectivos o psicóticos.

3. TUSP + Trastornos Afectivos
En general podemos encontrarlos en la intoxicación por opiáceos, inhalantes, alucinógenos o fenciclidina y tanto en la intoxicación como en la abstinencia por alcohol, cocaína, anfetaminas y benzodiacepinas.

Se han asociado frecuentemente con el consumo crónico de cocaína, el 20% de estos cuadros son trastornos bipolares.

4. TUSP + Trastornos Psicóticos
Algunos datos epidemiológicos que resaltan la importancia del diagnóstico en patología dual son:

• En el estudio ECA se encontró que el 47% de los pacientes con esquizofrenia eran consumidores de sustancias adictivas.

• En el Trastorno Bipolar I el 60,7% de los pacientes presentaban adicciones.

Cada oveja con su pareja (5): ¿Qué hacemos cuando has conseguido la abstinencia y deseas mantenerla?

Ayudar al paciente a prepararse ante problemas probables y/o situaciones para prevenir una recaída.
Anticipar un plan de escape en caso de vuelta al consumo.
Informar de la posible aparición de una falsa sensación de seguridad.
Mantener la identificación de los beneficios a largo plazo y reforzarlos.
Prevenir las recaídas de tipo social.
-Ayudarle a identificar y buscar nuevos reforzadores.
-Apoyar los cambios de estilos de vida.
-Afirmar su propósito de cambio y su autoeficacia.
-Reforzar
Repasar objetivos a largo plazo
–Estrategias de automanejo para evitar los estímulos elicitadores de la conducta de consumo y en conductas alternativas
–Estrategias de afrontamiento cognitivo-conductual (anticipar situaciones de alto riesgo; planificar habilidades de afrontamiento).
–Estrategias para manejar las caídas.
Apoyo social:
–Buscar el apoyo e implicación de personas próximas al paciente (esposa, amigos).

Cada oveja con su pareja (4): ¿Qué hacemos cuando ya planificas dejar de consumir en un futuro cercano?

Aumentamos la conciencia y conocimiento de tu conducta adictiva.
Refundimos toda la información generando una hipótesis con los cambios concretos a conseguir.
Te ofrecemos apoyo incondicional, disponibilidad (espacio-tiempo), nuestro consejo y conocimientos técnicos.
Clarificar tus objetivos y te presentamos un menú de opciones.
Explorarmos tus expectativas ante el tratamiento y tu papel como paciente.
Te ayudamos a elegir las estrategias más adecuadas para el cambio.
Negociamos un plan de cambio o tratamiento.
Analizamos tus problemas relacionados con el consumo y todo lo que te impida dejarlo.
Identificamos quién más te puede dar apoyo.
Negociamos incluir a tu familia como colaboradora.

Cada oveja con su pareja (3): ¿Qué hacemos cuando reconoces tu problema y empiezas a pensar la posibilidad de cambiar, pero todavía tienes dudas?

Examinamos tus motivos personales en relación a dejar de consumir.
Normalizamos tu ambivalencia
Inclinación de la balanza – evocamos las razones para cambiar y los riesgos de no cambiar;
Se identificarán los beneficios y las dificultades de no consumir.
Te ayudamos a desarrollar un plan de cambio.
Enfatizamos tu libertad de elección, responsabilidad personal y que puedes lograr dejar de consumir.
Reforzarmos tu autoeficacia para el cambio, recordándote otros cambios que has logrado.
Resumimos tus afirmaciones automotivacionales en cuanto a tus intenciones y compromiso.