Tradicionalmente el manejo de la patología dual se basa en el binomio psicoterapia + farmacoterapia, el hecho de que exista sintomatología basada en rasgos de la personalidad profundamente arraigados, no significa que sus manifestaciones patológicas no puedan tratarse.
El TUSP no puede tratarse como un proceso agudo, sino como un proceso subagudo o crónico. La incapacidad para tolerar y elaborar la ansiedad se halla en la base emocional de este problema sociosanitario y mental.
En el tratamiento es muy importante favorecer la alianza terapéutica, pero manteniendo un control conductual estricto.
La importancia de esta relación se pone de manifiesto, cuando se concluye que entre el 36% y el 57% de la varianza del resultado final de cualquier psicoterapia se debe a la alianza terapéutica establecida con el paciente.
La alianza como el encaje y colaboración entre el cliente y el terapeuta tiene componentes que la configuran: (a) acuerdo en las tareas, (b) vínculo positivo y (c) acuerdo en los objetivos.
El manejo de los pacientes con PD debería contar de manera individualizada con un plan de actuación respecto a su tratamiento y un plan de actuación en situaciones de crisis.
Es importante hacer evaluaciones multidisciplinares periódicas, en las que intervenga todo el personal en contacto con el paciente, incluyendo medidas subjetivas y objetivas de sintomatología junto con la explicación de la relación entre sus trastornos mentales y adaptación al régimen de tratamiento.
El plan de tratamiento debe cubrir cada uno de los problemas de conducta, debe ser realista, multidisciplinar, no basado en el castigo, basado en la evidencia, humano, flexible y evaluado de forma regular.
Hay una serie de inconvenientes para el tratamiento:
- Las dificultades de relación entre sanitario y paciente, ya que estos enfermos toleran mal cualquier forma de autoridad, realizan demandas atípicas y frecuentes consultas urgentes.
- La adherencia terapéutica es mala.
- La comunicación del terapeuta con el paciente debe ser clara y franca y el manejo de las fuertes respuestas emocionales y de las crisis, rápido y directo.
- Algunos rasgos inadaptativos se mitigarán si cesa el consumo de psicofármacos, otros como la impulsividad o la baja tolerancia a la frustración pueden acrecentarse durante la abstinencia.
A pesar de todos estos inconvenientes muchos pacientes pueden beneficiarse de las psicoterapias, siempre basadas en una buena alianza terapéutica.
Respecto al manejo específico del TUSP no hay que olvidar, que el objetivo de la abstinencia completa puede ser poco realista en un primer momento, por lo que la meta debería ser al menos conseguir el reconocimiento del sujeto de que padece un TUSP y un compromiso para ser tratado.
Los objetivos específicos de la terapia son por orden de prioridad:
- Establecimiento y mantenimiento de la alianza terapéutica
- Vigilancia del estado clínico del paciente
- Tratamiento de los estados de intoxicación y/o abstinencia
- Desarrollo y facilitación del cumplimiento de un programa terapéutico individualizado
- Prevención de recaídas
- Educación sanitaria individual y del grupo social de pertenencia
- Contribuir a la mejora de la comorbilidad reduciendo el impacto del TUSP
Según las características de cada paciente, en un intento de homogeneizar los distintos casos posibles se puede plantear la siguiente clasificación:
TP y consumos altos: lo prioritario es el tratamiento del TUSP
Consumo moderado: buscar una alianza terapéutica para controlar el consumo de tóxicos y comenzara tratar el TP (síntoma más desadaptativo).
TP sintomático + consumo activo de tóxicos: los típicos casos que quedan fuera de la red asistencial habitual, solo contactan con un servicio médico de urgencia o de instituciones judiciales como la penitenciaria.
La mayoría de las intervenciones terapéuticas, incluidas las psicofarmacológicas, son ineficaces mientras persiste el comportamiento adictivo, por tanto es prioritario el control del TUSP.
Una de las dificultades para el tratamiento de la PD es la retención del paciente en el programa terapéutico, las principales causas de este problema son:
- Debidas a los profesionales: a causa de la aparición de prejuicios de rechazo del paciente y/o de la terapia. Por ello es importante mantener una actitud neutral ante la adicción. Lo mejor es plantear una confrontación ante los comportamientos adictivos, una confrontación con lo destructivo de la conducta adictiva, “yo confío en Vd para trabajar conmigo pero los dos deberíamos desconfiar de la adicción que Vd. padece”.
- Debidas a la alianza terapeutica (AT): su fomento es clave en cualquier patología pero más en la dual, hay algunos factores que la afectan:
· los resultados de la terapia dependen más de la AT que de las teorías o las técnicas
· los ingredientes mas activos en cada terapia son los más ligados a la AT
· los elementos fundamentales son la comprensión, el respeto, el interés, el estímulo, el perdón, la aceptación.
· La AT se establece en la 3ª o 4ª sesión
· La actitud negativa y hostil bloquea toda la actividad terapéutica
- A los rasgos de personalidad: rasgos como elevado neuroticismo, o elevada búsqueda de sensaciones se asocian a peores resultados terapéuticos.
- Al estilo cognitivo: hay peor pronóstico si:
· Hay una percepción de que los acontecimientos son controlados externamente al sujeto ( locus de control externo)
· Hay una tendencia a ser influido por estímulos procedentes del entorno que por la propia percepción interna, interpretación o juicios propios (dependencia del entorno)
· Hay una baja capacidad de abstracción y resolución de problemas (inteligencia baja)
· Hay una baja integración perceptivo-motora, baja memoria compleja, baja capacidad de autoobservación y autorregulación de la conducta con escasa habilidad del lenguaje y del racionamiento verbal.
· Estilo cognitivo impulsivo, no reflexivo, que da lugar a una incapacidad para anticipar consecuencias futuras de los actos, para percibir los problemas y sus posibles soluciones y para mantener la decisión de alcanzar metas personales a medio-largo plazo.
- Debidas a la contratransferencia: a menudo el profesional siente frente a este tipo de pacientes, sentimientos negativos que le pueden producir:
· bloqueo, parálisis, falta de creatividad en la terapia
· desaliento ante un patrón repetitivo de recomienzo desde cero en cada sesión de terapia
· sentimiento de relación utilitarista y de desvalorización por parte del paciente
· distanciamiento emocional defensivo y oscilante
· temor a activar una de las frecuentes reacciones de ira con paso al acto
· desconfianza filoparanoide ante el paciente
· temor a la agresión física
· rechazo, deseo de quitárselo de encima
· actuar como un objeto interno proyectado desde el paciente (padre hipercrítico y controlador) y al que el paciente ataca
· omnipotencia mesiánica con actitud de total dedicación al paciente
· sentimientos de critica al resto de compañeros sanitarios y a la institución
